Falta de Cobertura para Medicamentos de Alto Custo
SAÚDEDESTAQUE
O acesso a medicamentos de alto custo é uma das maiores preocupações de pacientes que dependem de planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS). Muitas vezes, esses fármacos são indispensáveis para o tratamento de doenças graves, como câncer, esclerose múltipla e doenças raras.
Contudo, tanto os planos de saúde quanto o SUS frequentemente negam o fornecimento desses medicamentos, alegando que não estão incorporados em suas listas de cobertura. Essa realidade tem levado milhares de brasileiros a recorrerem ao Poder Judiciário, em um fenômeno conhecido como judicialização da saúde.
O que diz a legislação sobre o fornecimento de medicamentos
A Constituição Federal, em seu artigo 196, assegura que:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
No caso dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos previstos em contrato e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também é aplicável, já que planos de saúde são considerados prestadores de serviços. O artigo 51 do CDC declara nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, incluindo as que negam tratamentos indispensáveis à vida.
A posição da Justiça sobre medicamentos de alto custo
A negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos da ANS é uma das principais justificativas das operadoras. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, firmou entendimento de que:
O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções;
Em casos de prescrição médica fundamentada, pode haver obrigatoriedade de cobertura mesmo para medicamentos fora do rol, desde que preenchidos determinados critérios, como inexistência de substituto terapêutico e comprovação da eficácia do tratamento.
Já no âmbito do SUS, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do Tema 793, reconheceu que o Estado pode ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo não incorporados às listas oficiais, desde que atendidos requisitos como:
Existência de laudo médico que comprove a necessidade;
Inexistência de alternativa terapêutica no SUS;
Registro do medicamento na Anvisa.
Exemplos práticos de negativas abusivas
Paciente com câncer que tem negado o fornecimento de medicamento oral de uso domiciliar;
Beneficiário de plano de saúde que recebe a justificativa de que o remédio não está previsto no rol da ANS;
Paciente com doença rara cujo tratamento tem custo mensal superior a R$ 50 mil e não encontra alternativa no SUS.
Em todos esses casos, a jurisprudência majoritária reconhece que a negativa compromete o direito fundamental à saúde e à vida, sendo passível de reversão judicial.
Como o paciente pode reagir diante da negativa
Diante da recusa de fornecimento, o paciente deve:
Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora ou do SUS;
Reunir laudos e relatórios médicos que comprovem a necessidade do medicamento;
Registrar reclamação junto à ANS (no caso de planos de saúde) ou ao Ministério Público/Defensoria (quando a negativa for pelo SUS);
Buscar o Poder Judiciário, com possibilidade de pedido liminar, para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
O papel da assessoria jurídica especializada
Questões envolvendo medicamentos de alto custo são complexas, pois envolvem não apenas o direito à saúde, mas também aspectos técnicos sobre eficácia e custo dos tratamentos. A atuação de um advogado especializado pode ser essencial para:
Avaliar a legalidade da negativa;
Reunir a documentação necessária;
Ingressar com a medida judicial adequada para garantir o acesso ao medicamento em tempo hábil.
Conclusão
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, seja por planos de saúde ou pelo SUS, é um problema grave que tem impulsionado a judicialização da saúde no Brasil. Embora as operadoras e o poder público aleguem limitações orçamentárias ou regulatórias, a Justiça tem reiteradamente reafirmado que o direito à vida e à saúde deve prevalecer.
Diante dessas situações, é fundamental que o paciente busque seus direitos, utilize os canais de reclamação disponíveis e, quando necessário, recorra ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento prescrito.