Limitação ou Negativa de Terapias Multiprofissionais (TEA)
SAÚDE
Uma das práticas mais comuns — e abusivas — dos planos de saúde é a limitação ou negativa de terapias multiprofissionais, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA), paralisia cerebral, síndromes genéticas e outras condições que demandam acompanhamento contínuo.
Apesar da relevância dessas terapias para o desenvolvimento e a qualidade de vida dos pacientes, muitas operadoras ainda impõem teto de sessões anuais ou negam cobertura de métodos específicos prescritos por médicos e especialistas.
Contudo, tanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm decidido de forma clara: a cobertura deve ser ampla, ilimitada e conforme a indicação médica.
O que diz a ANS sobre terapias multiprofissionais
Em 2022, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 539/2022, que eliminou o limite de sessões para:
Fonoaudiologia;
Psicologia;
Terapia Ocupacional;
Fisioterapia.
Além disso, a ANS determinou que as operadoras devem custear o método indicado pelo médico assistente, e não apenas aqueles listados em suas tabelas internas. Isso significa que abordagens como ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para pacientes com TEA, por exemplo, devem ser cobertas integralmente quando prescritas.
Essa mudança foi um marco importante, pois reforçou que a cobertura deve ser integral e personalizada, sempre respeitando a prescrição médica.
O que diz a Justiça sobre o tema
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem consolidando entendimento favorável aos beneficiários. A Corte entende que:
O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções em casos necessários (Tema 1.082/STJ);
Para pacientes com TEA e condições similares, os planos de saúde devem garantir tratamento multiprofissional ilimitado;
A limitação de sessões ou a negativa de métodos específicos viola o direito fundamental à saúde e pode ser considerada cláusula abusiva (art. 51 do CDC).
Ou seja, sempre que houver prescrição médica fundamentada, a operadora não pode restringir a quantidade de sessões nem determinar qual técnica será utilizada.
Exemplos práticos de abusividade
Plano limita a cobertura a 40 sessões anuais de fonoaudiologia, quando o médico prescreveu atendimentos semanais contínuos;
Negativa de cobertura da terapia ABA para criança com TEA, sob alegação de não constar no rol da ANS;
Redução arbitrária de sessões de fisioterapia em paciente com paralisia cerebral em tratamento intensivo;
Imposição de substituição do método prescrito pelo médico por outro mais barato ou de menor eficácia.
Como agir diante da limitação ou negativa
Se o paciente ou familiar se deparar com a restrição, deve:
Solicitar a negativa por escrito da operadora;
Reunir relatórios médicos e terapêuticos detalhando a necessidade do tratamento contínuo;
Registrar reclamação junto à ANS e ao Procon;
Buscar o Poder Judiciário, com possibilidade de pedido liminar, para assegurar a continuidade imediata do tratamento sem interrupções.
O papel da assessoria jurídica especializada
Questões envolvendo terapias multiprofissionais exigem resposta rápida, já que qualquer interrupção pode comprometer o desenvolvimento do paciente.
Um advogado especializado em direito à saúde poderá:
Avaliar a legalidade da negativa;
Ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência, assegurando a continuidade do tratamento;
Pleitear indenização por danos morais, quando comprovado que a negativa causou sofrimento ou prejuízo à evolução clínica do paciente.
Conclusão
A limitação ou negativa de terapias multiprofissionais, como aquelas necessárias para pacientes com TEA, é considerada abusiva e contrária às normas da ANS e ao entendimento do STJ.
O paciente tem direito a receber o tratamento sem limite de sessões e com o método indicado pelo médico, garantindo o acesso pleno às terapias essenciais para sua saúde e qualidade de vida.
Diante de qualquer negativa, é fundamental buscar informação, acionar os órgãos de defesa do consumidor e, se necessário, recorrer ao Judiciário para garantir a efetivação desse direito.