Negativa de Cobertura de Tratamentos Essenciais

Muitos brasileiros enfrentam um problema recorrente: a negativa de cobertura de tratamentos essenciais por parte dos planos de saúde. Apesar de a Constituição Federal e a legislação infraconstitucional garantirem o direito fundamental à saúde, é comum que operadoras de planos recusem procedimentos, internações ou medicamentos devidamente prescritos por médicos.

Essa prática, além de abusiva, pode colocar em risco a vida e a dignidade do paciente. Por isso, compreender os fundamentos jurídicos que asseguram o direito à cobertura é fundamental para que o cidadão saiba como agir diante dessas situações.

O que diz a legislação sobre a cobertura de tratamentos essenciais

O ponto de partida para entender o tema está na Constituição Federal, que estabelece no artigo 196 que:

• “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Além disso, no âmbito dos planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura mínima para consultas, exames, tratamentos e internações. A negativa de cobertura, quando há prescrição médica, configura descumprimento contratual e pode ser considerada prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente no artigo 51, que declara nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

Quando a negativa é considerada abusiva

As operadoras de saúde alegam, com frequência, motivos como ausência no rol da ANS, caráter experimental do tratamento ou não enquadramento do medicamento como “essencial”. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas com caráter exemplificativo em hipóteses excepcionais, ou seja, não pode restringir de forma absoluta a cobertura de procedimentos indispensáveis à vida e saúde do paciente (Tema 1.082/STJ).

Em outras palavras, quando existe prescrição médica fundamentada, a recusa da cobertura pode ser considerada abusiva.

Exemplos práticos de negativas abusivas:

• Recusa em custear quimioterapia ou radioterapia indicadas para tratamento de câncer;

• Negativa de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, quando imprescindíveis à continuidade do tratamento;

• Rejeição a procedimentos de urgência e emergência sob alegação de “carência contratual”;

• Recusa de internações necessárias em UTI.

Como o paciente pode reagir diante da negativa

Ao receber uma recusa, é essencial que o paciente solicite da operadora um documento formal de negativa, indicando os motivos alegados. Esse documento é importante para eventual ação judicial ou reclamação administrativa.

Entre as medidas cabíveis estão:

• Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

• Acionar o Procon por violação ao Código de Defesa do Consumidor;

• Buscar o Poder Judiciário, onde é possível ingressar com ação para garantir a cobertura imediata, inclusive por meio de pedido de liminar.

O papel da assessoria jurídica especializada

Questões envolvendo planos de saúde exigem não apenas conhecimento jurídico, mas também urgência na defesa dos direitos do paciente. Em muitos casos, uma decisão judicial pode ser obtida em poucas horas, garantindo o início do tratamento em tempo hábil.

Por isso, contar com orientação jurídica especializada é fundamental para identificar abusos, reunir a documentação adequada e adotar a estratégia legal mais eficaz.

Conclusão

A negativa de cobertura de tratamentos essenciais não é apenas uma falha contratual, mas uma afronta ao direito fundamental à saúde. O paciente não está desamparado: a legislação brasileira e a jurisprudência consolidada asseguram a proteção contra abusos cometidos por planos de saúde.

Se você ou alguém que conhece enfrenta uma recusa injusta, é importante buscar informações confiáveis e apoio especializado para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o tratamento necessário não seja interrompido.